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深远探讨TCD发泡熟悉在临床中的平凡应用。对于这一查验手艺的重要点，你是否都了如指掌呢？

撰文：Key

在神经科门诊的沉重日常中，咱们常会遇到这么一群患者：他们年岁轻轻，并未职守“三高”的千里重牵扯，却时常遭受头痛的困扰，以至可怜遭受，反复入院、无数查验，却弥远无法揪出病因，这给他们的日常生存、服务和学习带来了无穷的烦嚣与困扰。跟着对偏头痛和隐源性卒中发病机制的致特务索，一个已经被疏远的身分——腹黑卵圆孔未闭，渐渐走进了东说念主们的视线。它时常成为偏头痛和不解原因后生卒中的幕后黑手，悄无声气地侵蚀着患者的健康。

经颅多普勒（TCD）发泡熟悉以其粗浅、有用的特质，成为了发现卵圆孔未闭（PFO）的牛逼助手。通过这一查验，咱们简略更准确地捕捉到那些荫藏在腹黑深处的细小额外，为患者带来实时、精确的诊疗。今天是主任查房日，咱们借此契机，深远探讨TCD发泡熟悉在临床中的平凡应用。对于这一查验手艺的重要点，你是否都了如指掌呢？

Q1：什么是TCD发泡熟悉？何为“右向左分流（RLS）”？

答：TCD发泡熟悉，全称为经颅多普勒超声声学造影（cTCD），是基于传统的TCD微栓子监测旨趣进行拓展。该手艺通过在肘静脉快速团注一种特制的微泡造影剂——这是一种含有细小器泡的混血生理盐水，随后哄骗颞窗算作不雅测窗口，精密监测大脑中动脉的血流情况。这一过程旨在精确识别并检测RLS表象。

RLS是指血液在正常情况下应从左心系统流向右心系统（即体轮回流向肺轮回），但在某些病理气象下，由于腹黑结构的额外或压力梯度的更正，导致血液从右心系统额外地流向左心系统。这种表象被称为RLS。

图1 cTCD旨趣

表1 cTCD的适应症和禁忌症

Q2：RLS常见于临床哪些疾病？

RLS在临床中常见于多种疾病，其中PFO约占95%。此外，还包括其他心内分流如房拒绝缺损和室拒绝缺损，以及肺内分流如肺动静脉无理和生感性细小肺动静脉短路。

PFO是腹黑在胚胎时辰的一个生感性通说念，位于原发隔和继发隔的接壤处，其结构薄片样，访佛功能性瓣膜。在大多数情况下，这个通说念会在出死后1年内达到剖解闭合。然则，若是卵圆孔在生后第1年未能闭合，且不绝到3岁以上，就被称为PFO。在成年东说念主中，约有20%-34%的东说念主存在卵圆孔不都备闭合的情况。

需要小心的是，PFO与多种疾病密切讨论。如隐源性卒中（CS），也称PFO讨论卒中（PFO-AS），占缺血性卒中的5%，与PFO有平直关系。此外，偏头痛、斜卧呼吸-站立性低氧血症玄虚征（POS）、减压病、心肌梗死等也与PFO讨论。更为严重的是，PFO还可能导致肾动脉栓塞、视网膜动脉栓塞、外周动脉栓塞等栓塞性疾病，以及昏倒、癫痫、一过性黑矇、神经性听力丧失、精神额外等神经系统症状。此外，OSAS、和肺栓塞等疾病也可能与PFO讨论[1]。

图2 卵圆孔未闭暗示图[2]

Q3：若何识别与评估PFO-AS过火治愈风险？

PFO讨论卒中（PFO-AS）是一种常被低估的卒中发病机制，其中反常栓塞（PE）被合计是其可能的作用机制。对于60岁以下、枯竭传统卒中易患身分的缺血性卒中患者，应高度怀疑PE的可能性[2]。

高风险的PFO特征包括：①存在房拒绝瘤，这增多了血液通过未闭卵圆孔进行反常栓塞的风险；②PFO较大（直径≥2mm），较大的启齿更容易允许血液通过；③长地说念PFO（长度≥10mm），这种景色的PFO可能增多血液淹留和栓塞的风险；④原发隔活动度大（≥6.5mm），原发隔的过度活动可能促进反常栓塞的发生；⑤存在静息气象下的RLS或多量RLS，这标明PFO在未受刺激时也可能导致血液分流；⑥归拢下腔静脉瓣＞10mm或希阿里氏网，这些结构额外可能增多栓塞的风险；⑦低角度PFO（与下腔静脉夹角≤10°），这种角度可能使得血液更容易通过PFO进行PE[3]。

图3 高危PFO暗示图[1]

RoPE评分（表2）是一种评估PFO-AS可能性的器具，评分越高，可归因于PFO-AS的风险越高。具体来说，RoPE评分在0-6分之间表示可能性较低，而在7-10分之间则表示可能性较高。当RoPE评分≥7分时，PFO-AS的可能性大于80%[4]。

表2 RoPE评分细目[4]

究诘发现，在缩小PFO-AS卒中复发风险方面，经导管封堵PFO优于单纯药物治愈。PFO-AS危机分层系统（PASCAL）基于6项PFO封堵术集结分析的死心，为评估PFO封堵术后的复发风险提供了依据。该系统将患者分为很可能组（RoPE评分≥7、存在PFO高危剖解学特征）、可能组（RoPE评分<7、存在PFO高危剖解学特征；RoPE评分≥7、不存在PFO高危剖解学特征）和不太可能组（RoPE评分<7、不存在PFO高危剖解学特征）。其中，很可能组在接管PFO封堵术后复发风险相对缩小了90%，可能组相对缩小了62%，而不太可能组则与药物治愈无显赫相反。这一分层系统有助于医师为不同风险层级的PFO患者制定个性化的治愈有计算。

图4 PFO讨论的临床筛查历程图[4]

此外，PFO-AS的影像学特征显赫，具体明白为：①后轮回更易受累；②皮质或皮质下梗死多见；③病灶景色各样：梗死灶既可呈现为单发，也可为多发气象；④病灶尺寸偏小。

图5 PFO-AS影像学（图源：作家）

Q4：PFO与偏头痛之间的关系过火潜在机制是什么？

自1998年Del Sette等初次建议PFO可能与偏头痛存在某种讨论以来，这一界限的究诘贬抑深远。2008年，Schwedt等进一步建议了PFO与偏头痛之间的双向关联，即两者可能相互影响。值得小心的是，在偏头痛患者中，约有50%被发现存PFO的存在，为了探究PFO封堵对偏头痛的治愈死心，究诘者们进行了多项立地对照熟悉（RCT）的亚组分分析。死心发现，PFO封堵可能对有先兆的偏头痛患者具有显赫疗效，约50%的患者在封堵后偏头痛症状都备灭绝，70%的患者症状得到不同进度的改善。然则，仍有20%-30%的患者症状未见彰着改善，个别患者以至出现了症状加重的情况。PFO与偏头痛的潜在机制包括以下几点：

（1）血管活性物资平直迁徙：一种表面合计，血管活性物资可能通过未闭的PFO平直从右心系统干涉左心系统，随后干涉颈总动脉。这些物资可能触发偏头痛的发作，因为它们简略影响脑血管的舒缩功能。

（2）PE机制：另一种不雅点合计，PFO可能导致PE表象，即静脉系统的栓子通过PFO干涉动脉系统。这种栓塞可能引起窄小的脑动脉紧闭或导致脑供血区域出现低灌输气象，从而引发偏头痛或偏头痛样症状。

（3）其他潜在机制：PFO可能与脑血流颐养功能额外讨论，导致脑血管对血流变化的明锐性增多。此外，血小板在PFO隔邻的激活也可能是一个重要身分，因为血小板的激活和集结可能加重脑血管的炎症响应，从而触发偏头痛。

在偏头痛的治愈中，药物治愈平日占据主导地位。然则，对于部分特定情况，如分流量较大、存在先兆偏头痛症状且药物治愈死心欠安的患者，不错沟通选择PFO封堵术算作一种治愈采纳。

图6 PFO讨论偏头痛的临床筛查及治愈历程[4]

Q5：cTCD在PFO会诊中的应用与特质永别是什么？

现在临床上会诊PFO的设施包括cTCD、超声心动图[（包括经胸腹黑超声TTE、经食说念腹黑超声（TEE）以及右心声学造影等]。相对于TEE，cTCD对PFO会诊的明锐性和特异性永别为94%和92%，而TTE仅82%和92%。cTCD是一种非侵入性的查验设施，安全无创，毛糙易行。不错屡次进行，以得回更准确的会诊死心。但其只须点调度RLS，天然cTCD不错检测到RLS，但无法准确定位PFO的具体位置。且若是微泡浓度不够或引发动作不充分，可能出现假阴性死心，导致漏诊。

进行cTCD查验前，患者需作念好充分的准备服务，包括：①Valsalva动作熟悉：患者在查验前需熟悉并掌抓Valsalva动作，即紧闭声门并使劲呼气，以增多胸腔内压力；②成立留置针通路：在肘前静脉处成立留置针通路，并流通三通阀，以便后续快速推注激活生理盐水；③体位与探头固定：患者选择横卧位，并在大脑中动脉（MCA）处固定好查验探头，确保探头位置默契，便于准确检测；④制备激活生理盐水：按照法式设施制备激活生理盐水，以备后续使用；⑤软件准备与监测：怒放微泡监测软件，并建设讨论参数。随后，快速推注激活生理盐水，并记载25秒内微泡的检出情况。拒绝2分钟后，再次进行Valsalva动作，并重叠上述操作。

为了确保Valsalva动作的有用性，需不雅察MCA血流速率幅度的变化。若血流速率幅度下落25%以上，则合计Valsalva动作有用。对于Valsalva动作不法式的患者，可采纳使用压力表或呼吸素养器进行扶直。在cTCD中，RLS的评估设施主要依据其在不同气象下的明白进行分类，包括：①固有型：静息气象下即存在；②潜在型：静息无，Valsalva动作下可引发。RLS的分级见表3。

表3 RLS分级

参考文件：

[1]. Sposato LA, et al. Patent Foramen Ovale Management for Secondary Stroke Prevention: State-of-the-Art Appraisal of Current Evidence. Stroke. 2024 Jan;55(1):236-247.

[2]. 张玉顺,宋治远,朱鲜阳,等.卵圆孔未闭与心脑血管疾病[M].科学出书社:北京,2016.

[3]. 何露,余震.卵圆孔未闭讨论卒中的究诘进展[J].临床医学进展,2023,13(3):3759-3765

[4]. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志剪辑委员会. 卵圆孔未闭表率化诊疗中国巨匠共鸣. 中华心血管病杂志，2024，52(04):369-383.

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